A
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou recentemente a Resolução Normativa nº 416,
de 22/12/2016, que dispõe sobre o monitoramento do Risco Assistencial sobre as
operadoras de planos de assistência à saúde.
Para
quem não é do ramo da saúde suplementar ou nunca ouviu falar, o Risco
Assistencial, segundo a própria ANS, consiste na presença de anormalidades que
possam constituir risco à continuidade ou à qualidade do atendimento à saúde.
Seus
objetivos são:
- Primário: monitorar e acompanhar a evolução do risco
assistencial das operadoras através da identificação dos indícios de
anormalidades administrativas e assistenciais; e subsidiar a priorização
das operadoras para a realização de visita técnica com a finalidade de
realizar um diagnóstico in loco das
anormalidades sinalizadas nos indicadores.
- Secundário: acompanhar a evolução das operadoras
sinalizando tendências de melhora, manutenção ou agravamento dos cenários
de risco assistencial.
Este
processo não é novo, porém agora passou por algumas alterações ganhando uma
nova roupagem de análise e acompanhamento, senão vejamos algumas delas:
- O processamento será trimestral obedecendo os seguintes
períodos: 1º trimestre: 01/01 a 31/03; 2º trimestre: 01/04 a 30/06; 3º
trimestre: 01/07 a 30/09; e 4º trimestre: 01/10 a 31/12.
- Ao invés de cinco dimensões agora passa para três:
Assistencial; Atuarial dos produtos; e Estrutural e operacional.
- Cada dimensão possui agora peso igual a 33,33%.
- A nota permanece com a variação entre 0 a 1 e será
classificada nas seguinte faixas: Faixa 1: >= 0,7 e < = 1; Faixa 2:
>=0,35 e <0,7; ou Faixa 3: >=0 e <0,35.
A
partir da classificação da operadora nas faixas descritas acima, a ANS poderá
adotar as medidas administrativas, como por exemplo: a) visita
técnico-assistencial para identificação de anormalidades assistenciais; b)
suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora; c)
oferecimento de Plano de Recuperação Assistencial, definido em resolução
específica, dentre outras.
Esses
indicadores possuem um peso significativo, uma vez que, dependendo do
resultado, como visto acima, poderá ensejar, num exercício de extrapolação, uma
intervenção de natureza assistencial, no caso a Direção Técnica.
Os
resultados, até então, não são divulgados de forma pública, ou seja, de uma
forma geral cada operadora recebe o seu e não tem acesso aos de outras
operadoras como forma de comparação.
DIMENSÃO ATUARIAL
Antes
com dois indicadores e peso de 10,08%, a dimensão atuarial passa agora a ter
três indicadores e peso de 33,33% e podemos destacar as principais mudanças em
seus indicadores:
1) PMPE - PRAZO MÉDIO DE PAGAMENTO DE EVENTOS
Indica
o tempo médio que a operadora leva para pagar os eventos assistenciais.
Calculada pela razão entre os Eventos a Liquidar e os Eventos Indenizáveis
Líquidos no período, multiplicada pelo número de dias do período.
Onde:
- Numerador: Eventos conhecidos de assistência à saúde
não liquidados e por isso, registrados no Passivo das Operadoras.
- Denominador: Eventos conhecidos ou indenizações
avisadas de assistência à saúde, descontados os eventos recuperados,
glosas, coparticipação do beneficiário e ressarcimentos, e acrescidos da
variação da provisão dos eventos ocorridos e não avisados.
- T: corresponde ao número de dias, considerando o ano
civil, dos meses dos trimestres considerados no cálculo, conforme tabela a
seguir: Trimestre 1 = 90 dias ; Trimestre 2 = 180 dias; Trimestre 3 = 270
dias ; Trimestre 4 = 360 dias.
- Interpretação do Indicador: quanto menor o prazo médio
de pagamento, menor o tempo de pagamento aos prestadores de serviços.
Contudo, o PMPE deve ser maior que o prazo médio de recebimento das
contraprestações, para garantia de um fluxo financeiro positivo.
- Meta: atingir resultado menor ou igual a 60 dias.
A diferença
principal que este indicador sofreu foi em sua pontuação que passou a ser da
seguinte forma no intervalo entre 60 e 70 dias, como pode ser observado no
quadro abaixo:
2) VALOR COMERCIAL – PROPORÇÃO DE NTRP’s COM VALOR COMERCIAL
DA MENSALIDADE ATÍPICO
Já
este indicador sofreu algumas alterações a mais que o primeiro citado acima. De
início já na sua conceituação, senão vejamos:
- Antes: razão entre a quantidade de Notas Técnicas de
Registro de Produtos (NTRP) com ao menos uma faixa etária com valores
comerciais abaixo do limite inferior estatístico e o total de NTRP’s
enviadas pela operadora, no período de análise.
- Depois: razão entre a quantidade de Notas Técnicas de
Registro de Produtos (NTRP) com valores comerciais nas primeira, sétima e
décima faixas etárias abaixo do limite inferior estatístico e o total de
NTRP’s associadas a planos ativos em comercialização pela operadora.
Percebam
que antes qualquer um das dez faixas etária (00-18; 19-23; 24-28; 29-33; 34-38;
39-43; 44-48; 49-53; 54-58; 59 ou +) estava inclusa na análise. A partir de
agora entrarão a primeira (00-18), a sétima (44-48) e décima (59 ou +), que são
exatamente as que compõem as regras estabelecidas pela RN 63/03.
E que
limite inferior é este?
Bom
antes a ANS calculava da seguinte forma: Linf = média – (1,654 x desvio
padrão), onde o valor de 1,654 corresponde ao valor de z, para o intervalo de
confiança de 90%. Tanto a média, quanto o desvio padrão o mercado nunca soube
quais foram calculados e utilizados como piso, pelo menos até onde sei.
Agora
a ANS propõe não utilizar mais um intervalo de confiança, mas sim a média do
prêmio puro (coluna K) dos trinta grupos formados pela combinação dos cinco
fatores de precificação: contratação (Individual, Empresarial, Adesão),
cobertura (Ambulatorial, Amb+Hosp, Hospitalar), presença ou não de fator
moderador, tipo de acomodação (coletiva ou individual). Será que a partir
de então essas médias, que servirão de piso, serão divulgadas? Seria
interessante para conhecimento de todos. Até para servir de balizador, mesmo
sabendo que o Brasil é país continental e das diferenças regionais.
A
meta é atingir resultado igual a zero no indicador, ou seja, nenhuma NTRP com
valor comercial da mensalidade, por faixa etária, abaixo do limite inferior
estatístico.
3) ÍNDICE COMBINADO SAÚDE AMPLIADO
Este
índice é novidade, seu conceito é a relação entre despesas operacionais
(administrativas, comercialização e assistenciais) e não operacionais e as
receitas operacionais (contraprestações efetivas) e não operacionais, inclusive
o resultado financeiro.
Sua
meta é atingir resultado inferior a 0,90.
Operadoras
que costumam acompanhar apenas a sinistralidade, sugiro desde já ter olhos para
o índice combinado, o combinado ampliado e o combinado saúde ampliado, além da
gestão de suas receitas e despesas financeiras. A gestão do ativo é essencial,
por isso se deve reforçar a importância da valorização de políticas de
investimento através da análise de comitês internos especializados e
multidisciplinares.
Diante
deste contexto, cumpre ressaltar também que os saldos das aplicações
financeiras possuem representatividade significativa no resultado líquido de
algumas operadoras. Esta gestão sempre foi importante, apesar de não fazer
parte direta do core business.
A
ideia principal deste artigo foi explanar as principais mudanças na dimensão
atuarial que agora possui peso maior e mais indicadores e com isso não se
engane, as cobranças serão maiores.
Contudo,
alguns podem pensar que os indicadores não são atuariais em sua essência, a exceção
do nº 2 que trata da NTRP.
Amigos
atuários, tudo bem, respeito seu pensamento, mas deixa eu reforçar que devemos
estar atentos a tudo sempre, participando ativamente da análise:
- das provisões, mesmo aquelas que não são calculadas
atuarialmente;
- dos preços, com atenção às práticas de dumping;
- da gestão do ativo.
Você
pode até não ser o responsável direto, mas deve estar envolvido. O nosso papel
não é somente fazer NTRP e cálculo de PEONA. Como já dito antes em outros
artigos meus, o nosso papel é GESTÃO DE RISCO, envolvendo o lance maior, que é
a SOLVÊNCIA da operadora e para isso não é preciso aguardar exigências da ANS,
mesmo que estas não estejam de acordo com o que pensamos. Aí é uma outra
discussão.
José Nazareno Maciel Junior -
Atuário Sênior