Saúde Suplementar: medicamentos, Judicialização e Sustentabilidade

O setor de saúde suplementar no Brasil desempenha um papel crucial na ampliação do acesso à saúde de qualidade, complementando o Sistema Único de Saúde (SUS). 

No entanto, questões envolvendo a cobertura de medicamentos, os limites legais impostos às operadoras e os desafios econômicos associados à judicialização têm colocado em xeque a sustentabilidade do setor.

A saúde suplementar é regida pela Lei 9.656/1998, que estabelece os parâmetros gerais de cobertura assistencial, e pela Lei 9.961/2000, responsável pela criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Este arcabouço normativo visa proteger os consumidores e garantir o equilíbrio econômico e assistencial do sistema.

Entre as principais atribuições da ANS está a definição do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece os tratamentos, exames e medicamentos de cobertura obrigatória. Embora a atualização bienal do rol considere critérios científicos e análises econômicas, existem limitações impostas pela legislação. 

Medicamentos não registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), aqueles prescritos para uso off label e, em grande parte, medicamentos de uso domiciliar, não fazem parte da cobertura obrigatória. 

Essas exclusões, enquanto ferramentas de gestão de riscos regulatórios e financeiros, são frequentemente contestadas judicialmente, criando um paradoxo entre o direito individual à saúde e a necessidade de preservar o equilíbrio coletivo do sistema.

A judicialização da saúde tem se consolidado como uma resposta às lacunas percebidas pelos beneficiários em relação ao acesso a tratamentos e medicamentos. 

No entanto, esse fenômeno gera impactos profundos na sustentabilidade do setor suplementar, uma vez que decisões judiciais frequentemente desconsideram os limites contratuais e normativos.

O Poder Judiciário, ao decidir favoravelmente a beneficiários que demandam medicamentos fora do rol de cobertura, muitas vezes fundamenta suas decisões no artigo 196 da Constituição Federal, que consagra a saúde como um direito de todos e um dever do Estado. 

No entanto, a extensão dessa prerrogativa aos planos de saúde privados é objeto de controvérsias doutrinárias e jurisprudenciais.

Casos emblemáticos, como o da fosfoetanolamina, destacam a tensão entre a busca por acesso imediato a terapias e a necessidade de rigor científico. Estudos realizados após a concessão judicial de uso da substância mostraram sua ineficácia, levando a uma revisão dessas decisões.

Além disso, a judicialização promove a assimetria de informações e compromete o princípio de mutualismo, ao transferir para as operadoras custos não previstos nos cálculos atuariais. 

Isso resulta em reajustes nas mensalidades, exclusão de beneficiários incapazes de arcar com os aumentos e consequente seleção adversa, onde apenas indivíduos de alto risco permanecem no sistema.

O modelo de saúde suplementar baseia-se no mutualismo, no qual os custos são distribuídos coletivamente entre os beneficiários. Para garantir a sustentabilidade desse sistema, atuários realizam projeções com base em perfis demográficos, epidemiológicos e expectativas de sinistralidade.

O envelhecimento populacional no Brasil é um dos principais desafios para a saúde suplementar. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a população acima de 60 anos deve dobrar até 2050, aumentando significativamente a demanda por serviços médicos e medicamentos. 

Além disso, a transição epidemiológica, marcada pela prevalência de doenças crônicas, como diabetes e hipertensão, eleva os custos assistenciais. Modelos atuariais precisam incorporar essas tendências para garantir a precificação justa e evitar o colapso financeiro das operadoras.

Outro desafio é a assimetria de informações, que ocorre quando as operadoras não têm acesso completo ao histórico de saúde dos beneficiários no momento da contratação. Isso dificulta a precificação adequada dos planos e aumenta a incerteza nos cálculos atuariais.

A cobertura de medicamentos no sistema suplementar é regulamentada por diretrizes rigorosas, com foco em segurança e eficácia. A inclusão de novos medicamentos no rol da ANS segue critérios técnicos, como análise de custo-benefício e impacto orçamentário. 

Embora controversos, medicamentos prescritos fora das indicações aprovadas na bula podem ser autorizados em casos específicos, desde que haja respaldo técnico e científico. 

A Resolução Normativa 428/2017 da ANS estabelece que esses casos dependem de estudos clínicos que comprovem eficácia e segurança.

Os medicamentos de alta complexidade, como os usados em terapias genéticas, apresentam custos elevados que desafiam o equilíbrio econômico do sistema. A introdução desses tratamentos deve ser cuidadosamente avaliada para evitar impactos desproporcionais na mutualidade.

Para enfrentar os desafios descritos, algumas medidas podem ser implementadas como o aprimoramento da regulação, tornando os processos de incorporação de tecnologias mais transparentes e baseados em evidências robustas, o investimento em ações preventivas para reduzir a incidência de doenças crônicas, diminuindo os custos assistenciais a longo prazo, e a adoção de ferramentas de inteligência artificial para aprimorar projeções de custos e identificar padrões de consumo.

A saúde suplementar no Brasil encontra-se em um momento crítico, onde o equilíbrio entre acesso, qualidade e sustentabilidade financeira é mais necessário do que nunca. 

A judicialização, embora legítima em muitos casos, precisa ser alinhada a critérios técnicos para evitar impactos desproporcionais no sistema.

A perspectiva atuarial oferece ferramentas indispensáveis para a gestão de riscos e a manutenção do equilíbrio econômico, mas exige apoio de políticas públicas eficazes e do engajamento de todos os atores envolvidos. 

Somente com uma abordagem integrada será possível garantir que a saúde suplementar continue a desempenhar seu papel essencial no Brasil, atendendo às necessidades da população sem comprometer sua viabilidade.

Fonte: ASSISTANTS