Saúde Suplementar: Setor cresce mas uso de serviços cai em 2025

O setor de saúde suplementar brasileiro apresenta um cenário paradoxal no primeiro trimestre de 2025: enquanto o número de beneficiários continua crescendo, especialmente nos planos odontológicos, a utilização efetiva dos serviços de saúde registra quedas significativas em praticamente todos os grupos de procedimentos. 

Os dados, divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na edição de junho do Panorama da Saúde Suplementar, revelam transformações profundas no comportamento assistencial e nos padrões de consumo de serviços médicos no país, com implicações diretas para a sustentabilidade econômica do setor e para a qualidade da assistência prestada aos mais de 87 milhões de brasileiros cobertos por planos privados.

Em abril de 2025, o Brasil contabilizava 52,3 milhões de vínculos a planos médico-hospitalares, representando um crescimento de 1,94% em relação ao mesmo período de 2024. 

Os planos exclusivamente odontológicos, por sua vez, apresentaram desempenho ainda mais robusto, com 34,8 milhões de beneficiários e expansão de 5,91% no período. 

Esses números consolidam o setor como um dos pilares do sistema de saúde brasileiro, atendendo aproximadamente 40% da população e movimentando cifras bilionárias que impactam diretamente a economia nacional.

A Expansão dos Planos Odontológicos e a Estagnação Relativa dos Planos Médicos

A análise da evolução decenal do setor, entre abril de 2015 e abril de 2025, revela uma dinâmica de crescimento assimétrica entre as modalidades assistenciais. 

Enquanto os planos médico-hospitalares registraram um crescimento modesto de 4,4% no período — saindo de 50,1 milhões para 52,3 milhões de beneficiários —, os planos odontológicos experimentaram uma expansão explosiva de 71,4%, saltando de 20,3 milhões para 34,8 milhões de vínculos.

Essa disparidade reflete não apenas a maior acessibilidade econômica dos planos odontológicos, cujas mensalidades são significativamente mais baixas, mas também uma mudança cultural na percepção da saúde bucal como componente essencial do bem-estar. 

A democratização do acesso a tratamentos preventivos e estéticos, aliada à ampliação da oferta por parte de operadoras especializadas e de pequeno porte, contribuiu para esse fenômeno.

O crescimento dos planos médico-hospitalares, por outro lado, concentra-se quase exclusivamente nos planos coletivos empresariais, que registraram expansão de 3,90% entre 2023 e 2024. 

Em contraste, os planos individuais e os coletivos por adesão apresentaram retração: -1,38% e -4,87%, respectivamente. Essa tendência evidencia a crescente dificuldade de acesso à cobertura privada de saúde para trabalhadores autônomos, profissionais liberais e aposentados, que dependem de contratações individuais ou por entidades de classe.

O Paradoxo da Subutilização: Mais Beneficiários, Menos Atendimentos

O dado mais intrigante do relatório da ANS diz respeito à frequência de utilização dos serviços de saúde. 

No primeiro trimestre de 2025, todos os grupos de procedimentos médico-hospitalares registraram quedas na relação eventos por beneficiário, quando comparados ao mesmo período do ano anterior. 

Mais surpreendente ainda é a constatação de que, mesmo seis anos após o início da pandemia de Covid-19, a utilização de diversos serviços permanece abaixo dos níveis observados em 2019, ano tomado como referência por representar o padrão pré-pandêmico.

Consultas médicas, internações, terapias e procedimentos odontológicos apresentaram índices de utilização inferiores aos de 2019. Apenas dois grupos mantiveram-se acima do patamar pré-pandemia: exames e outros atendimentos ambulatoriais. 

O primeiro grupo, que inclui exames laboratoriais e de imagem, consolidou-se como o principal componente da produção assistencial, representando 69,1% do total de procedimentos realizados no primeiro trimestre de 2025, ante 62,9% em 2019.

Esse fenômeno pode ser interpretado sob múltiplas perspectivas. De um lado, reflete a crescente incorporação tecnológica e a valorização da medicina diagnóstica, com protocolos clínicos cada vez mais dependentes de exames complementares. 

De outro, pode indicar uma mudança no padrão de acesso aos serviços, com maior resolubilidade em níveis de atenção menos complexos e maior eficiência na triagem de casos que efetivamente necessitam de intervenções mais invasivas.

A queda na utilização de consultas médicas, no entanto, é preocupante. 

Com um índice de 0,83 no primeiro trimestre de 2025 (base 1,00 em 2019), a redução de 17% na frequência de consultas por beneficiário pode sinalizar barreiras de acesso, seja por dificuldades na marcação de consultas, seja por mudanças comportamentais dos usuários, que podem estar postergando atendimentos ou recorrendo a alternativas como telemedicina não contabilizada nos sistemas tradicionais.

Cenário Econômico-Financeiro: Receitas Bilionárias e Desafios de Sustentabilidade

O setor de saúde suplementar movimentou, em 2024,      R$ 312,1 bilhões em receitas de contraprestações (mensalidades pagas pelos beneficiários ou seus empregadores) e R$ 256,8 bilhões em despesas assistenciais (gastos com consultas, exames, internações e demais procedimentos). 

Esses números colocam o setor como um dos mais relevantes da economia brasileira, comparável em magnitude a setores industriais tradicionais.

A relação entre receitas e despesas assistenciais — conhecida como índice de sinistralidade — é um dos principais indicadores de sustentabilidade do setor. 

Em 2024, esse índice situou-se em torno de 82%, o que significa que, para cada R$ 100 arrecadados em mensalidades, as operadoras gastaram R$ 82 com assistência à saúde. 

Embora esse patamar seja considerado saudável do ponto de vista atuarial, ele deixa pouca margem para absorver choques de demanda ou aumentos abruptos nos custos assistenciais, especialmente em um contexto de incorporação acelerada de novas tecnologias médicas e medicamentos de alto custo.

A análise das despesas médias por tipo de evento assistencial revela pressões inflacionárias específicas. 

Procedimentos de alta complexidade, como cirurgias oncológicas e transplantes, apresentam aumentos de custos muito superiores à inflação geral da economia, refletindo a sofisticação tecnológica e a especialização crescente da medicina contemporânea. 

Por outro lado, procedimentos de menor complexidade, como consultas médicas básicas, têm seus valores pressionados para baixo pela concorrência e pela busca de eficiência operacional por parte das operadoras.

Ressarcimento ao SUS: Um Mecanismo em Evolução

Um dos aspectos mais sensíveis da relação entre os sistemas público e privado de saúde é o ressarcimento ao SUS. 

Quando um beneficiário de plano privado utiliza serviços do Sistema Único de Saúde, a operadora deve ressarcir os cofres públicos pelos custos incorridos. 

Em 2024, foram cobrados R$ 956,7 milhões em ressarcimentos, dos quais R$ 769,42 milhões foram efetivamente repassados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS).

A taxa de utilização do SUS por beneficiários de planos privados tem se mantido relativamente estável nos últimos anos, oscilando entre 1,5% e 2,4% dos atendimentos totais. 

Em 2024, essa taxa situou-se em 1,73%, indicando que, embora a grande maioria dos beneficiários utilize exclusivamente a rede privada, uma parcela não desprezível recorre ao sistema público, seja por indisponibilidade de serviços na rede credenciada, seja por questões de urgência ou preferência por centros de referência públicos em determinadas especialidades.

Uma inovação normativa importante foi a instituição do “Programa Agora Tem Especialistas”, que permite que o ressarcimento ao SUS seja convertido em prestação de serviços no âmbito do sistema público, mediante celebração de termo de compromisso. 

Essa medida pode representar uma alternativa mais eficiente do que o mero repasse financeiro, ampliando a oferta de consultas e procedimentos especializados para a população SUS e reduzindo filas de espera em áreas críticas.

Defesa do Consumidor: A Taxa de Intermediação Resolvida

A ANS tem investido em mecanismos de mediação de conflitos entre beneficiários e operadoras, buscando resolver demandas de forma ágil e eficiente, sem a necessidade de processos administrativos ou judiciais prolongados. 

A Taxa de Intermediação Resolvida (TIR) mede o percentual de reclamações que foram solucionadas por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), um instrumento de mediação que busca o acordo entre as partes.

Em 2024, a TIR alcançou 77%, e nos primeiros quatro meses de 2025, aproximou-se de 80%. Esses índices indicam que a grande maioria das demandas dos consumidores é resolvida de forma consensual, sem a necessidade de instauração de processos sancionadores contra as operadoras. 

Esse resultado é positivo tanto para os beneficiários, que obtêm respostas mais rápidas, quanto para as operadoras, que evitam sanções administrativas e preservam sua reputação.

O Painel de Contratantes: Transparência e Conhecimento do Mercado

Uma das novidades destacadas no Panorama é o lançamento do Painel de Contratantes de Planos de Saúde Coletivos, uma ferramenta que apresenta o perfil das empresas e entidades que contratam planos coletivos para seus empregados ou associados. 

Esse painel é particularmente relevante porque os planos coletivos representam mais de 80% do total de beneficiários do setor, sendo 70% em planos coletivos empresariais e 10% em planos coletivos por adesão.

O painel permite identificar a atividade econômica dos contratantes, possibilitando análises setoriais sobre a oferta de benefícios de saúde. 

Setores com maior formalização do trabalho e maior capacidade de negociação coletiva tendem a oferecer planos mais abrangentes e com melhores condições contratuais. Por outro lado, setores com alta rotatividade de mão de obra ou predominância de pequenas empresas apresentam menor cobertura, evidenciando desigualdades no acesso à saúde suplementar.

Essa transparência é fundamental para orientar políticas públicas de incentivo à ampliação da cobertura, bem como para subsidiar negociações coletivas entre sindicatos e empregadores. 

Além disso, permite às operadoras e consultorias atuariais uma compreensão mais precisa dos perfis de risco associados a diferentes segmentos econômicos, aprimorando a precificação e a gestão de carteiras.

Desafios e Perspectivas para o Setor

O setor de saúde suplementar brasileiro enfrenta desafios complexos e multifacetados. 

A transição demográfica, com o envelhecimento acelerado da população, pressiona os custos assistenciais, uma vez que idosos consomem mais serviços de saúde e apresentam maior prevalência de doenças crônicas. 

A incorporação tecnológica, embora traga benefícios inegáveis em termos de diagnóstico e tratamento, eleva os custos de forma exponencial, exigindo constante reavaliação dos modelos de cobertura e precificação.

A regulação do setor pela ANS busca equilibrar a proteção dos direitos dos consumidores com a sustentabilidade econômica das operadoras. 

Normas que ampliam coberturas obrigatórias ou restringem reajustes de mensalidades são bem-vindas do ponto de vista social, mas podem comprometer a viabilidade financeira de operadoras menores ou com carteiras de risco desequilibradas.

Por fim, a integração entre os sistemas público e privado permanece como um desafio estratégico. 

Mecanismos como o ressarcimento ao SUS e o Programa Agora Tem Especialistas são passos importantes, mas ainda insuficientes para construir uma verdadeira complementaridade entre os dois sistemas. 

A saúde suplementar não pode ser vista como um privilégio de poucos, mas como um componente de um sistema de saúde universal, equitativo e sustentável.

O Panorama da Saúde Suplementar de junho de 2025 oferece um retrato detalhado e multifacetado do setor, revelando avanços, contradições e desafios. 

Compreender essas dinâmicas é essencial para gestores, reguladores, profissionais de saúde e, sobretudo, para os milhões de brasileiros que dependem desses serviços para cuidar de sua saúde e de suas famílias.

ANDREA MENTE - Atuária, CEO Assistants Consultoria Atuarial