É comum as Operadoras de Saúde terem dúvidas quanto à comercialização de planos coletivos, sejam empresariais ou por adesão, e entenderem a diferenciação dos riscos atrelados à sua tarifação. Abaixo, segue um breve esclarecimento sobre as principais diferenças entre as duas categorias:

Existem dois tipos de planos coletivos: os empresariais, que prestam assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante graças ao vínculo empregatício ou estatutário; e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.

Uma administradora de benefícios é uma empresa que assume parte do trabalho que seria da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional que contrata o plano de saúde. Por exemplo, a administradora de benefícios tem a responsabilidade de emitir boletos, de representar os beneficiários na negociação de aumentos de mensalidade com a operadora do plano e, dependendo do que for contratado, absorver o risco da empresa, conselho, sindicato ou associação profissional contratante quanto à atraso ou não-pagamento de mensalidades, para evitar que os beneficiários sejam prejudicados. Nesses casos, a administradora de benefícios costuma receber um percentual do valor das mensalidades pagas, de acordo com o que for negociado. Por outro lado, a garantia de recursos e rede de serviços de saúde (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais) para atender aos beneficiários é de total responsabilidade da operadora.

Tanto operadoras de planos de saúde quanto administradoras de benefícios são obrigadas a se registrar na ANS para estarem autorizadas a funcionar. Isso garante que a ANS acompanha as atividades delas e que elas obedecem a uma série de regras de qualidade exigidas pela Agência. As operadoras de planos de saúde são obrigadas a entregar: à pessoa contratante do plano: uma cópia do contrato contendo as seguintes informações: prazos de carência, vigência do contrato, critérios de reajuste, abrangência geográfica, tipo de acomodação (coletiva, em enfermaria, ou individual, em quarto) e segmentação assistencial (cobertura ambulatorial, hospitalar, odontológica, obstétrica); e a cada beneficiário: cópia do regulamento ou condições gerais do plano, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e o Guia de Leitura Contratual, ferramentas que facilitam a compreensão de informações do contrato.

Rescisão

Nos contratos coletivos, as condições de rescisão ou de suspensão de cobertura devem estar previstas no próprio contrato. Mesmo assim, fora essas hipóteses, o contrato só pode ser interrompido sem a concordância da empresa que contratou o plano de saúde se acontecer fraude ou sem justificativa legal após 12 (doze) meses da data da assinatura e desde que a empresa que contratou o plano seja avisada com pelo menos 60 (sessenta) dias de antecedência. Além dos casos acima, um contrato coletivo de plano de saúde pode ser interrompido especificamente para um dos beneficiários desse plano nos seguintes casos:

• o beneficiário titular deixar de ser empregado da empresa contratante (para demissão e aposentadoria há regras específicas);

• o beneficiário dependente deixar de ser dependente do titular do plano – nesse caso, o serviço só poderá ser interrompido para o dependente.

Doenças pré-existentes

Se for um plano coletivo por adesão (contratado por um sindicato ou uma associação), pode acontecer cobertura parcial temporária (CPT). Isso significa que o plano de saúde pode ou não cobrir, por até no máximo 24 meses, cirurgias, internações em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade exclusivamente relacionados à doença ou lesão que o consumidor já tinha quando adquiriu o plano de saúde. Após esses 24 meses, o plano de saúde fica obrigado a cobrir todos esses atendimentos. Por outro lado, se for um plano coletivo empresarial (contratado pela empresa para a qual a pessoa trabalha) com mais de 30 beneficiários e o consumidor tiver ingressado no plano em até 30 dias da data da formalização do contrato do plano de saúde ou da vinculação desse consumidor à empresa contratante, não poderá ocorrer cobertura parcial.

Carência

Nos planos empresariais com número de participantes igual ou maior que 30, os beneficiários que aderirem ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato não precisarão cumprir carência nem cobertura parcial temporária (CPT). Assim, novos funcionários ou dependentes precisarão contar 30 dias de vinculação à empresa que contratou o plano de saúde para ter direito a ingressar no plano. Caso o ingresso no plano ocorra após esses períodos ou o plano empresarial tenha menos de 30 participantes, a empresa que vende o plano de saúde poderá exigir o cumprimento de prazos de carência.

Reajuste de mensalidades

Os planos podem ter aumento quando acontecer mudança de faixa etária, de acordo com critérios definidos pela ANS e, uma vez ao ano, por variação de custos, na data de aniversário do contrato. Nos planos coletivos, o índice de reajuste por variação de custos é definido conforme as normas contratuais livremente estabelecidas entre a operadora de planos de saúde e a empresa que contratou o plano. Esse reajuste deve ser comunicado à ANS pela empresa que vende o plano no máximo até 30 dias após sua aplicação.

Fonte: site da Assistants Consultoria Atuarial