A crescente incorporação de medicamentos de alto custo tem colocado uma pressão significativa sobre as operadoras privadas de saúde no Brasil. 

Enquanto esses tratamentos trazem esperanças para pacientes com condições graves, eles também representam um desafio financeiro substancial para o setor de saúde suplementar. 

Com a rápida evolução de novas terapias, especialmente na área de oncologia e doenças raras, as operadoras brasileiras enfrentam dificuldades para equilibrar a necessidade de oferecer cobertura e manter a sustentabilidade financeira.

Segundo dados da ANS, a introdução de novos medicamentos para tratamento de câncer e doenças raras em 2022 aumentou os custos operacionais das operadoras em até 20%. 

Esse aumento é especialmente sensível para operadoras de médio porte, que não possuem a mesma capacidade financeira de absorção de custos sem que os aumentos sejam repassados aos consumidores.

Na mesma linha, estudos conduzidos pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) indicam que o custo médio de medicamentos oncológicos incorporados recentemente pode variar de R$ 50 mil a R$ 200 mil por paciente ao ano, dependendo do tipo e da fase da doença. 

Para as operadoras, a incorporação obrigatória desses tratamentos leva a um dilema: repassar o custo adicional aos consumidores ou correr o risco de deterioração financeira. 

A situação é agravada pela falta de mecanismos de negociação direta de preços com fabricantes e pela inexistência de acordos de compartilhamento de risco, que já são comuns em outros países.

Por exemplo, na Alemanha, o impacto da incorporação de medicamentos de alto custo nas seguradoras de saúde é mitigado por um modelo de avaliação rigorosa conduzida pelo Instituto de Qualidade e Eficiência em Saúde (IQWiG) e pelo Comitê Conjunto Federal (G-BA). 

Após a aprovação de um novo medicamento, há um período de 12 meses durante o qual o fabricante pode determinar livremente o preço. 

Entretanto, após esse período, o preço é negociado entre fabricantes e seguradoras com base em um acordo de reembolso centralizado. 

Esse processo evita aumentos abruptos de custos para os pacientes e seguradoras, criando uma previsibilidade orçamentária para o sistema de saúde.

Outro exemplo interessante é o do Reino Unido. Lá é adotada uma abordagem focada na análise custo-efetividade realizada pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE). 

Medicamentos de alto custo só são incorporados após uma avaliação rigorosa de custo-benefício, utilizando o modelo de custo por ano de vida ajustado pela qualidade (QALY). 

Esse modelo assegura que apenas os tratamentos que demonstram valor real sejam oferecidos no sistema de saúde, reduzindo o impacto financeiro para o NHS (Serviço Nacional de Saúde) e, por extensão, para as seguradoras que contratam serviços complementares. 

Além disso, o Reino Unido implementa acordos de compartilhamento de risco com fabricantes, onde o custo do tratamento é reembolsado parcialmente caso não atinja os resultados clínicos esperados.

Mais um exemplo de abordagem diferenciada é o da Suíça, que se destaca por sua abordagem de "pagamento por desempenho", onde os custos dos medicamentos são parcialmente reembolsados com base nos resultados clínicos reais dos pacientes. 

Essa prática cria incentivos tanto para a indústria farmacêutica quanto para os prestadores de serviços de saúde a buscar maior eficiência.

A comparação internacional evidencia que o Brasil ainda precisa avançar em termos de transparência e critérios claros para a incorporação de medicamentos de altíssimo custo. 

Uma possível solução seria a adoção de modelos híbridos, como os acordos de compartilhamento de risco, permitindo que operadoras e fabricantes dividam custos conforme os resultados obtidos, algo já praticado com sucesso em países como o Reino Unido e a Suíça, que citei anteriormente.

Em um cenário global onde os custos de saúde só tendem a crescer, o Brasil precisa buscar um equilíbrio entre a sustentabilidade financeira do sistema e a incorporação de inovações que tragam reais benefícios aos pacientes. 

A experiência internacional pode oferecer caminhos e modelos que ajudem a melhorar essa dinâmica, garantindo acesso justo e equitativo a medicamentos. O debate é interessante e urgente, e deve envolver todos os players do mercado.

Andrea Mente - atuária certificada pelo Instituto Brasileiro de Atuária - IBA e pelo IAA (International Actuarial Association) e sócia da Assistants Consultoria.